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  ACTUALIDAD MEDICA EN FARMACIA AL DIA
Diagnóstico Salival de Enfermedades Sistémicas en Pacientes Pediátricos.
Revisión bibliográfica
María Gabriela Acosta.*
Giunta Claudia**
*Odontólogo Especialista en Estomatología Integral del Niño y del Adolescente. (U.S.M) **Odontólogo. Especialista en Odontopediatría. (L.U.Z)
 
 

La saliva completa es la mezcla de fluidos orales incluyendo la secreción de glándulas salivales mayores y menores, abarcando también sustancias no salivales como fluido crevicular gingival, expectoraciones bronquiales y secreciones nasales, derivados de suero y sangre provenientes de heridas orales, bacterias y productos bacteriales, virus y hongos, células epiteliales descamadas y otros componentes como restos alimenticios. 1

La saliva ofrece numerosas funciones entre las que se destacan lubricación, función antimicrobial, interviene en factores de crecimiento, ayuda a la integridad de la mucosa, lavado y limpieza, capacidad amortiguadora y remineralización, pero también participa en la preparación de alimentos, su digestión, sabor y ayuda en el habla. 2

Cada día se conoce más de los nuevos usos de la saliva como medio de diagnóstico debido a los grandes beneficios que ofrece, sobretodo al compararse con otros fluidos como la sangre. Al ser obtenida por medios no invasivos, es ideal para ser recolectada en niños y adultos mayores. Además, no se necesita un entrenamiento especial. Son muy pocas las complicaciones que se pudieran presentar al ser extraída. En grandes poblaciones, ofrece un costo efectivo al ser aplicada. 3

La saliva completa contiene productos derivados del suero, marcadores que se ha encontrado, son útiles en el diagnóstico de variedad de enfermedades. La saliva completa puede ser recolectada de manera no invasiva por individuos con poco entrenamiento, incluyendo los mismos pacientes. Estas facilidades hacen que puedan desarrollarse pruebas para ser usadas en los hogares.4

La recolección de saliva completa es más utilizada que la adquirida por cada glándula salival, debido a que las glándulas submaxilares y sublinguales usan el mismo conducto de Wharton para su excreción, lo que hace difícil y complicada la recolección de dichas glándulas.5

Tipos de proteínas presentes en la saliva:

Existe un grupo de científicos que argumentan que lo beneficios de la saliva están en la completa. Haciendo ensayos funcionales, clasificaron los grupos de proteínas por sus funciones en Vitro. Las proteínas fueron clasificadas:

  1. Adhesivas: si ellas sostienen las uniones bacteriales a la hidroxiapatita.
  2. Aglutinantes: si pueden agrupar bacterias o virus (lisosimas, mucinas, y aglutinante salivales).
  3. Antimicrobiales: si pueden enlentecer o detener el crecimiento bacteriano (histatinas, lactoferrinas, peroxidasas, lisosimas, entre otras).
  4. Moduladoras de pH: si pueden elevar el pH de la placa. 6

¿Cómo se forma la saliva?

Las glándulas salivales están constituidas por células epiteliales especializadas y su estructura puede ser divida en dos zonas específicas: la región acinar y la región del conducto. La región acinar es donde el fluido es generado, la mayoría de proteínas son sintetizadas y es realizada la secreción. Los aminoácidos entran a las células acinares por medio de transporte activo y luego de la síntesis de proteínas intracelulares, la mayoría de proteínas son guardadas en gránulos de almacenamiento que son liberados en respuesta a la estimulación secretoria. 7.8.



Tres modelos han sido descritos para la secreción de fluido acinar. Estos modelos incluyen transporte activo de aniones a la luz y pasaje de agua acorde a un gradiente osmótico desde el fluido intersticial al lumen salival. 9. El fluido intersticial es isotónico y es derivado de vasos locales. En tanto que las células acinares son permeables al agua, las del conducto no lo son. Sin embargo, las células del conducto absorben activamente la mayoría de iones calcio u cloro de la secreción salival primaria y secretan poca cantidad de potasio, bicarbonato y algunas proteínas. Existen varias formas por las cuales los constituyentes del suero alcanzan la saliva. Dentro de las glándulas salivales, los mecanismos de transferencia incluyen rutas intracelulares y extracelulares. La ruta intracelular más común es la difusión pasiva aunque también puede usarse transporte activo. La ruta extracelular más común es la ultrafiltración, que ocurre a través de las pequeñas uniones entre células. 10. La molécula de suero para alcanzar la saliva por difusión debe cruzar cinco barreras: la pared capilar, el espacio intersticial, las células de la membrana basal acinares y del conducto, citoplasma de células acinares y del conducto y células de la membrana del lumen. 11.

El sistema immune de la saliva en los niños.

Pocos estudios han confirmado la ontología de la expresión proteica salival en humanos. Publicaciones de décadas pasadas han documentado que en el momento del nacimiento la IgA no es detectable en saliva, pero sus niveles comienzan a elevarse rápidamente entre la semana 4 y 8 de vida. Inicialmente la subclase IgA1 domina la concentración, pero luego de la semana 20 la proporción de IgA2 aumenta a niveles de presentes en el adulto. 12
Factores antimicrobianos no inmunológicos, como lisosimas y peroxidasa salival alcanzan niveles de adulto en la temprana infancia. 13
Se ha sugerido que las propiedades básicas reológicas o fisicoquímicas de la saliva son similares en el niño y en el adulto. El grosor en la película salival fue examinado en niños de 5 años de edad por Watanabe y Dawes, quienes reportaron que el mismo era similar al observado en adultos.14

Está claro que muchas más investigaciones son necesarias para entender el desarrollo del sistema inmune innato de la cavidad oral. La evidencia recolectada sugiere que la adquisición de la flora comensal juega un rol importante en el tracto gastrointestinal, pero en la boca, todas las bacterias, comensales o no, están cubiertas por saliva. Saber el papel que juega esta capa de saliva en las bacterias aún permanece inexplorado. 15

Marcadores diagnósticos en saliva y en suero.

La saliva compuesta contiene enzimas proteolíticas derivadas del huésped y de los microorganismos orales.16. Estas enzimas pueden afectar la estabilidad de ciertos marcadores diagnósticos. Cualquier condición o medicamento que altere la disponibilidad o la concentración de marcadores diagnósticos de saliva puede afectar adversamente el útil diagnóstico del marcador. Varias pruebas diagnósticas están disponibles comercialmente y son usadas por pacientes, investigadores y clínicos. La saliva en particular es más útil de manera cualitativa (detección de presencia o ausencia del marcador) más que para un diagnóstico cuantitativo. Por esto la saliva es de gran uso en el diagnóstico de infecciones virales (especialmente VIH dado que es un método no invasivo), exposiciones pasadas, pruebas de inmunidad y detección de drogas ilícitas.

En el monitoreo de niveles hormonales, especialmente esteroides ya que pueden repetirse muestras en intervalos cortos de tiempo, lo que es particularmente importante para monitoreo hormonal. Las nuevas pruebas deben ser comparadas con métodos diagnósticos aceptables para comprobar su efectividad. La utilidad de una prueba debe estar definida en términos de problemas con complicaciones. Debido a todas estas ventajas potenciales, el diagnóstico salival provee una atractiva alternativa no invasiva, poco tiempo, menos complicaciones y diagnósticos poco costosos. Sin embargo, antes que una prueba convencional salga al mercado, debe ser comprobada su sensibilidad, especificidad, correlación con el diagnóstico establecido de la enfermedad y su reproducibilidad.

Por causa de estas limitaciones en el diagnóstico salival, resultados prometedores deben ser confirmados con estudios pilotos bien controlados en el tiempo, ya que niveles en saliva de ciertos marcadores no son reflejo fiable de los mismos en suero. Es importante saber que la transferencia de los constituyentes del suero que no son parte de la saliva, están relacionados con las características fisicoquímicas de las moléculas. Las moléculas lipofílicas difunden más rápido a saliva que las lipofóbicas.

Para un diagnóstico acertado, se necesita una relación bien definida entre la concentración del biomarcador en suero y la concentración del mismo en saliva. La composición de la saliva puede estar modificada por el método de recolección y el grado de estimulación en el flujo salival. Cambios en el mismo pueden afectar la concentración de los marcadores salivales y su disponibilidad debido a los cambios en el pH salival. Es esperada una variabilidad en el flujo salival entre individuos y en un mismo individuo en diferentes condiciones. En adición a esto, los marcadores pueden alcanzar la saliva en formas impredecibles como a través de heridas orales. Estos parámetros afectarán el diagnóstico. 17. Desórdenes sistémicos, medicamentos y radiaciones afectan la función normal de las glándulas salivales y en consecuencia la cantidad y composición de la saliva.18.19


Enfermedades sistémicas incluyendo el cáncer y enfermedades cardiovasculares, desórdenes metabólicos y neurológicos son un desafío para diagnosticar aun contando se tengan pruebas de laboratorio; el diagnóstico definitivo algunas veces permanece difícil de alcanzar. La aplicación de diagnóstico salival para enfermedades orales, pronto será seguida por aplicaciones de alto impacto para enfermedades sistémicas, usando paneles de biomarcadores salivales proteómicos y genómicos. Esto permitirá a los investigadores tender un puente entre la salud oral el diagnostico sistémico vía un biofluido que se filtra, se procesa y se segrega desde los vasos que nutren las glándulas salivales dentro de la cavidad oral. Las aplicaciones translacionales y oportunidades son enormes. 20

Diagnóstico sistémico en pacientes pediátricos.

Una variedad de enfermedades pueden ser monitoreadas por la detección de anticuerpos específicos en saliva. La evaluación de respuesta secretoria inmune en saliva en niños infectados por Shiguella reveló altos títulos de anti-lipopolisacáridos y Anticuerpos contra la toxina anti-shiga en comparación con controles sanos. Por esta razón, este método puede ser usado para monitorear la respuesta inmune a esta enfermedad en niños. 21
           
El diagnóstico salival ha ayudado al manejo del paciente pediátrico con HIV. Las enfermedades de las glándulas salivales y sus correspondientes cambios cuantitativos en la saliva afectan la homeostasis de la cavidad oral y explican la significativa morbilidad durante el progreso de la enfermedad.22
 Por medio de la saliva pueden ser evaluadas respuestas del Huésped, como es el caso de la Terapia antirretroviral altamente activa. Con pruebas salivales se evalúa la función de la glándula salival y la salud oral en pacientes HIV positivos. 23

La saliva ha demostrado ser útil en el diagnóstico de hepatitis viral, Hepatitis A aguda y B. El diagnóstico es basado en la presencia de Inmunoglobulina M (IgM) e Ig A anti hepatitis A correlacionado con el intervalo de tiempo desde la instalación de la enfermedad.24 En colegios el diagnóstico salival ha proporcionado grandes beneficios cuando se han presentado epidemias y ha sido aplicada en poblaciones grandes. 25
La saliva también es usada para medir niveles bajos de anticuerpos, inmunidad inducida por vacunas. En el diagnóstico de anticuerpos contra la Hepatitis A ha demostrado una excelente correlación sensibilidad 98.7% y especificidad 99.6%.26

Asimismo, este método se ha aplicado para determinar inmunizaciones y detectar infecciones de sarampión y parotiditis, demostrando una sensibilidad del 97% y una especificidad de 98% en comparación con la detección de anticuerpos de suero para estos virus. 27.28.

En recién nacidos se ha encontrado que la respuesta de Ig A salival es mejor marcador del virus rotavirus que la respuesta del anticuerpo en suero. La infección neonatal por Rotavirus produce una respuesta específica en anticuerpos que persiste al menos durante 3 meses. Sin embargo, hay casos en que no se observa esta respuesta inmunológica debida posiblemente a los anticuerpos maternos.29

El Dengue es una enfermedad endemo-epidémica transmitida por el mosquito Aedes aegypti, los más susceptibles a contraerla son los niños menores de 10 años y los ancianos. Es una enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia. 30

 En la primoinfección se observa un estado febril y en la infección secundaria pueden presentarse serias complicaciones como fiebre hemorrágica o Síndrome Shock de Dengue. 31 Los niveles salivales Antidengue IgM e IgG demuestran una sensibilidad del 92% y una especificidad de 100% en diagnóstico primario de infección o en diagnóstico secundario de infección. Los niveles salivales de IgG proveen utilidad diferenciando la infección primaria de la secundaria. 32

La saliva también demostró ser una alternativa sobre el suero en la identificación de anticuerpos contra el parvovirus B19, con una sensibilidad de 100% y especificidad 95% fueron observadas en la detección de infección de escuelas primarias. 33

Se ha usado para monitorear pacientes con medicación psiquiátrica 34. Ya que se ha encontrado una fuerte relación entre el suero y la saliva en los niveles de litio en pacientes que lo reciben como terapia. 35

Pacientes con epilepsia que reciben carbamazepina, al hacerles pruebas, se encuentra relación positiva entre suero y saliva.36

En un estudio realizado, se encontró que los niveles salivales de fenobarbital y fenitoina también demostraron excelente relación con los niveles séricos.37

Sin embargo, se encontró una relación más baja entre niveles séricos y salivales de ciclosporina. Esta droga es una molécula lipofílica neutral que llega a la saliva principalmente por difusión pasiva y los niveles en saliva reflejan la parte de la molécula libre de la droga. Por esta razón, los niveles de ciclosporina es mejor monitorearlos por suero. 38

En niños que han sido fumadores pasivos, puede hacerse el diagnóstico por medio de la saliva, así como también del que actúa como un fumador activo.39

Conclusiones.

  1. Las pruebas salivales ofrecen numerosas ventajas para el diagnóstico por ser de fácil recolección, no necesitar un entrenamiento especial y presentarse muy pocas complicaciones al momento de su toma.
  2. Son útiles sólo para determinados casos específicos.
  3. No sustituye a las pruebas en sangre pero ofrece resultados prometedores que cada día mejorarán y las harán más confiables y accesibles.

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