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 TEMA DE PORTADA
"Eficacia del Tratamiento Combinado de Peróxido de Carbamida
al 10% y Microabrasión como técnica Blanqueadora
en Manchas Dentales por Tetraciclinas."x
Reporte de caso clínico
Patricia Mazzei Padra, Odontologo, U.C.;
Aivil Montilla Montilla, Odontólogo, U.C.
Glenda Salazar Flores, Odontólogo, U.C.
Tutora: Ybelisse Romero Odontólogo, U.C.
Profesora Asociado de la Facultad de Odontología U.C

RESUMEN

El color de las piezas dentarias no es el único factor que debe tenerse en cuenta para lograr estética dental sino que constituye uno de los componentes dentro de un conjunto de elementos a saber, sin embargo, el blanqueamiento dental se ha convertido en una alternativa terapéutica conservadora relativamente simple e indicada en el tratamiento de los dientes con coloraciones anómalas.

El propósito del estudio consiste en exponer la eficacia de la combinación del tratamiento de peróxido de carbamida al 10% de concentración y microabrasión como técnica blanqueadora en manchas dentales por tetraciclinas, a fin de devolver a los dientes un color adecuado según las necesidades estéticas.

Se presenta el manejo clínico de un producto blanqueador con la técnica de microabrasion y pasta profiláctica aplicada sobre el esmalte dentario, a fin de eliminar tinciones de tetraciclinas, en el área clínica durante dos sesiones de tratamiento de treinta minutos cada una; tratándose de una técnica poco invasiva que no altera la forma natural del diente.

Los resultados mostraron un aclaramiento de las superficies tratadas de manera inmediata en 50% con la técnica de microabrasion en la primera sesión a nivel del tercio medio cervical, y blanqueamiento definitivo combinando ambas técnicas en la segunda sesión en un 100% de la superficie tratada.

Se concluye que la combinación de ambos tratamientos, peroxido de carbamida al 10% y microabrasion, satisface las demandas de los pacientes que desean mejorar su estética; recomendándose como una alternativa.

Palabras clave: Estética, peróxido de carbamida, microabrasion, pigmentación, tetraciclinas.

 

INTRODUCCION

La estética dental ha sido una preocupación constante a través de los años; actualmente en odontología se han reforzado diversas técnicas de blanqueamiento con el fin de lograr la armonía del color de los dientes, sobre todo en la zona anterior, brindar así una sonrisa bella, esta puede verse afectada por muchos factores, quebrándose así la armonía de la sonrisa por la aparición de discromías (oscurecimientos de las piezas dentales), que pueden deberse a coloraciones producidas por café, tabaco, sarro o por tinciones derivadas de traumatismos, tratamientos endodónticos, hemorragias pulpares, edad, tetraciclinas, flúor entre otros.

El término discoloración proviene de la voz discolor, que significa de varios o de diferentes colores; por lo tanto, entendemos como discoloración dental aquella situación en la que hay una alteración en el color que se considera característico del diente aun con sus diferentes variedades y matices.

Las anomalías del color dental pueden reconocer diferentes orígenes. Las distintas circunstancias etiológicas que conducen a una discoloración se pueden agrupar, siguiendo una clasificación estructural en cuatro grandes grupos, atendiendo a la localización tisular del cambio de color. Las tetraciclinas son antibióticos que comenzaron a desarrollarse a partir del año 1948. Su ingesta por parte de mujeres embarazadas o niños de corta edad produce alteraciones dentarias.

Los cambios de color son provocados por el efecto secundario de las tetraciclinas, forman bandas de pigmento fluorescente en el interior de las piezas dentarias en desarrollo y también inhiben la calcificación. Para tratar las manchas producto de las tetraciclinas se han venido utilizando diversas técnicas tanto en el consultorio odontológico como en el hogar, entre estas técnicas se encuentran los blanqueamientos dentales principalmente a base de peróxido de hidrogeno y peróxido de carbamida variando en sus concentraciones, de igual manera se encuentran las micro abrasiones del esmalte que remueven una insignificante e irreconocible cantidad de esmalte superficial.

REPORTE DEL CASO
En el presente estudio se describen los métodos de micro abrasión en el esmalte y las aplicaciones del peróxido de carbamida para el blanqueamiento dentario; evaluando así la efectividad obtenida al combinar el tratamiento realizado con peróxido de carbamida al 10% y micro abrasión con fresas de grano extra fino como técnica blanqueadora en manchas dentales por tetraciclinas y utilizando como material coadyuvante pasta profiláctica.

Las manchas de tetraciclina son de una importancia estética primordial para los pacientes y un problema difícil de solucionar para el odontólogo. Sea cual sea la naturaleza de la coloración anormal, el profesional debe determinar si se limita a la capa superficial del esmalte o se concentra en las capas más profundas de dentina. La diferencia es importante ya que determina no sólo la complejidad y extensión del tratamiento conservador sino también la elección del tipo de éste.

LAS TETRACICLINAS EN ODONTOLOGIA
Las anomalías del color dental pueden reconocer diferentes orígenes. Las distintas circunstancias etiológicas que conducen a una discoloración se pueden agrupar, atendiendo a la localización tisular del cambio de color. Así se pueden encontrar, que ciertas situaciones patológicas producen alteraciones cromáticas en el esmalte, como la fluorosis en la dentina, o bien, en ambos tejidos simultáneamente.

La causa de la discoloración puede radicar también en el exterior del diente, en el caso de la placa que se encuentra íntimamente unida a éste. Otros defectos en el esmalte son adquiridos, entre los más comunes se encuentra: las descalcificaciones en pacientes ortodónticos con hábitos de higiene bucal deficiente. Sea cual sea la naturaleza de la coloración anormal, el profesional debe determinar si se limita a la capa superficial del esmalte o se concentra en las capas más profundas de dentina.

La diferencia es importante ya que determina no sólo la complejidad y extensión del tratamiento conservador, sino también la elección del tipo de éste. Los pacientes que poseen una historia de haber ingerido tetraciclina durante la etapa de formación de los dientes, tienen manchas desagradables desde el punto de vista estético. La molécula de tetraciclina se incorpora al cristal de hidroxiapatita del esmalte y de la dentina. (Walton y colb, 1982). Las tetraciclinas atraviesan la placenta, alcanzando concentraciones en líquido amniótico y plasma umbilical del 10-60% de la concentración plasmática. Se concentran en el tejido óseo y dental del feto por lo que no deben administrarse en embarazadas.

Durante la mineralización de la matriz orgánica del diente, hueso o cartílago, el antibiótico se incorpora dentro del componente mineral.
Los diferentes colores observados en estos dientes del tipo de tetraciclina utilizada, por ejemplo, la oxitetraciclina produce un color amarillento, mientras que la clortetraciclina produce un color gris pardo. La intensidad y distribución del color variara de acuerdo a la cantidad y duración del suministro antibiótico. (Sapp, 1997)



Entre los efectos secundarios de la tetraciclina nos interesa destacar para el fin de esta investigación, la tinción de los tejidos dentarios, desde el amarillo más o menos intenso hasta el pardo o azulado. (Rang, 2000) La intensidad de la tinción por tetraciclina se puede clasificar en: Ligera o leve, moderada o grave.

- Grado I.
Tinción ligera o leve: va del amarillo claro hasta el gris pálido, uniformemente distribuida por toda la corona, sin formación de bandas.

- Grado II.
Tinción moderada: es una tinción de tonalidad más oscura o intensa gris, amarilla uniforme o marrón sin bandas.
Estos dos grados de tinción responden satisfactoriamente al tratamiento de blanqueamiento.
Para su diagnostico diferencial se utiliza una luz ultravioleta para reconocer los pigmentos fluorescentes que se encuentran en el interior de la dentina.

- Grado III.
Tinción severa o grave: hay formación de bandas y clara concentración de la tinción en las regiones cervicales, colores que varían desde el gris oscuro hasta azul o púrpura. (Barrancos, 1999)

BLANQUEAMIENTO DENTAL
La salud hacia la belleza hace que el blanqueamiento dental se torne como una de las prácticas más solicitadas y por consiguiente, realizadas por una gran cantidad de profesionales. El uso de las técnicas de blanqueamiento depende de un correcto diagnóstico del tipo de tinción o decoloración dental y de entender que es un procedimiento que debe ser completado como parte de un plan de tratamiento desarrollado por un odontólogo después de una evaluación clínica bucal. El procedimiento puede realizarse en dientes vitales y no vitales.

Los sistemas de blanqueamientos se clasifican de la siguiente manera: blanqueamiento profesional, blanqueamiento ambulatorio y micro abrasión del esmalte. (Barrancos, 1999) y se logra por medio de la aplicación de productos químicos (peróxido de hidrógeno o de carbamida, y perborato sódico) o físicos (luz y calor). Para la mayoría de los métodos de blanqueo se emplea alguna forma o derivado del peróxido de hidrogeno en diferentes concentraciones y técnicas de aplicación. Las técnicas de blanqueo para dientes vitales se pueden aplicar tanto en el consultorio como en el hogar.

La primera es una técnica segura y eficaz que se realiza principalmente a base de peróxido de hidrogeno al 35% o algún gel de peróxido de hidrogeno, mientras que la segunda técnica alternativa a domicilio conocida como blanqueo vital mediante férula nocturna.
Estas técnicas pueden emplearse por separado o combinadas (guía sin nombre).

Agentes Blanqueadores:
El blanqueamiento suministra matices más claros por una reacción de oxidación, utilizando las preparaciones a base de peróxido de carbamida comercialmente disponible. Hoy en día el peróxido de carbamida y el peróxido de hidrogeno son los químicos utilizados con mayor frecuencia. Estos químicos se consiguen en diferentes concentraciones. El peróxido de carbamida se desdobla químicamente en peróxido de hidrogeno y urea de la manera siguiente: peróxido de carbamida al 10% (el 10% se comercializa en un gel espeso por adición del carbapol). (B.F Gooddrich- Brecksville, Ohio) 7% en urea+ 3% en peróxido de hidrogeno. (Figura Nª1).



El peróxido de hidrogeno es el ingrediente activo del proceso de blanqueamiento que se obtiene por la formación de radicales libres que penetran en el esmalte, la dentina y oxidan (decoloran) los cromógenos. (Nahoo, 1997)."Durante los procesos iniciales de blanqueamiento, los anillos de carbono altamente pigmentados se abren y se transforman en cadenas, las cuales son más suaves en color. Cuando existen compuestos de carbón de doble unión, presentes en las pigmentaciones amarillentas, a veces se transforman en grupos hidróxidos (tipo alcohol) los cuales, no suelen tener color. A medida que se utiliza este producto, el material blanqueador continua aclarando". (Albers, 1991). La urea es un componente del peróxido de carbamida que estabiliza el peróxido de hidrogeno antes que esta sea excretada de forma segura por los riñones. (Christensen, 1997)

MICROABRASION
La micro abrasión es otra técnica que resulta segura y efectiva para la eliminación de defectos superficiales del esmalte (especialmente las "manchas blancas").

Conviene insistir en que esta técnica implica la eliminación física de parte de la estructura dental y no suprime las manchas o defectos mediante ningún proceso de blanqueo.

Es un tratamiento permanente exclusivo para manchas superficiales no superiores de10 um de profundidad. Las más comunes son manchas blancas y ocres. Las micro abrasiones más utilizadas en blanqueamientos dentales se realizan con acido clorhídrico en concentraciones del 10 al 18 % mezclado con polvo de piedra pómez.

El efecto producido por esta técnica se denomina abrasión y es generado por los componentes abrasivos y la erosión que causa el acido. (Barrancos, 1999)
También existe una técnica de micro abrasión realizada con fresas de diamante grano fino,  (Figura Nº 2) utilizadas para eliminar manchas de leves a moderadas, está técnica consiste en realizar un mínimo desgaste del esmalte a alta velocidad con movimientos continuos sobre las manchas en la superficie del esmalte y aplicando piedra pómez como abrasivo, antes de realizar dichos movimientos.

La principal ventaja de la micro abrasión del esmalte, comparándola con su eliminación mecánica consiste en mantener las características del esmalte después del tratamiento en años siguientes.

¿Qué requisitos se deben cumplir antes de empezar un tratamiento de blanqueamiento?
- Los dientes deben de estar limpios y sin placa bacteriana
- Correcta higiene dental
- Encías sanas
- Ausencia de caries
- Para obtener los mejores resultados debemos considerar reducir o suprimir el consumo de tabaco, café o té durante el tratamiento.
- Diente Natural sin restaurar


¿Se pueden esperar efectos colaterales?

La sensibilidad dental y la irritación gingival son los efectos colaterales más comunes pero generalmente transitorios. El inconveniente en el blanqueamiento de dientes vitales es la hiperestesia dentinaria, tanto en el tratamiento domiciliario como en el realizado en la consulta dental; de tal forma que, aunque en muy pocas ocasiones, puede llegar a ser motivo de suspensión del tratamiento blanqueador.

Según la teoría de Brännström, esta hiperestesia vendría provocada por diferentes estímulos de carácter externo (como los osmóticos; los de naturaleza química; los de tipo mecánico; y los térmicos), que originarían una aumento de la presión de fluidos en los túbulos dentinarios, provocando la hiperestimulación de las terminaciones sensitivas pulpares, lo que se traduce en dolor.

Dicha hiperestesia se produce especialmente en las primeras fases del tratamiento, debido, por un lado, a que en ocasiones la unión esmalte-cemento no es perfecta y quedan áreas de dentina expuesta a nivel del cuello dentario); y por otro, al efecto de "grabado ácido" que produce el peróxido de hidrógeno sobre el esmalte que aumenta su permeabilidad y permite la difusión del peróxido de hidrógeno a su través gracias a su bajo peso molecular. Éste efecto es totalmente reversible.

Ahora la problemática en los dientes no vitales, con el blanqueamiento interno, es la hipersensibilidad en los tejidos periapicales cuando no se realiza un correcto sellado del conducto radicular. Otro problema es la reabsorción externa posterior al tratamiento, cuando se utilizan altas concentraciones.